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辐射安全管理负责人

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许可证编号

许可证

有效期至

活动种类和范围

放射源

□生产

□Ⅰ类 □Ⅱ类 □Ⅲ类 □Ⅳ类 □Ⅴ类

□销售

□Ⅰ类 □Ⅱ类 □Ⅲ类 □Ⅳ类 □Ⅴ类

□使用

□Ⅰ类 □Ⅱ类 □Ⅲ类 □Ⅳ类 □Ⅴ类

非密封放射性物质

工作场所等级

□甲 □乙 □丙

射线装置

□生产

□Ⅰ类 □Ⅱ类 □Ⅲ类

□销售

□Ⅰ类 □Ⅱ类 □Ⅲ类

□使用

□Ⅰ类 □Ⅱ类 □Ⅲ类

在用数量

放射源

Ⅰ类    枚  Ⅱ类  枚    Ⅲ类  枚 Ⅳ类  枚 Ⅴ类  枚

射线装置

Ⅰ类  台  Ⅱ类  台 Ⅲ类  台 

是否有新建、改建、扩建的辐射工作场所

□是□否

是否有退役的辐射工作场所

□是□否

核技术利用新建、改建、扩建和退役项目是否办理了环评手续（编制报告书（表）、填写登记表备案）

□是□否

编制环评报告书（表）的核技术利用新建、改建、扩建和退役项目是否办理了环保自主验收手续

□是□否

是否根据变动情况及时申请变更或重新申请《辐射安全许可证》

□是□否

放射源数量是否与辐射安全许可台账登记一致

□是□否

射线装置数量是否与辐射安全许可台账登记一致

□是□否

非密封放射性物质（含放射性药品）是否办理转让审批及备案

□是□否

辐射工作场所电离辐射警示标识是否齐全

□是□否

安全联锁装置（如门灯、门机等）是否正常

□是□否

是否配备足够数量的个人剂量报警仪、便携式监测仪等监测仪器

□是□否

是否配备足够数量的铅衣、铅屏风、个人剂量计等防护用品

□是□否

操作规程、岗位职责、人员培训、监测方案等规章制度是否制定并及时修订

□是□否

重要辐射安全与防护制度是否规范上墙

□是□否

操作规程、岗位职责、人员培训、监测方案等规章制度是否有效落实

□是□否

辐射工作人员是否有变动

□是□否

总数    人，其中新增  人，减少  人。

新增人员是否全部通过辐射安全防护考核

□是□否

新增人员中通过考核  人。

辐射工作人员辐射安全防护考核是否过期

□是□否

过期     人。

辐射安全防护考核过期人员是否重新进行考核

□是□否

辐射工作人员辐射安全防护考核情况是否全部录入至全国核技术利用申报系统

□是□否

未录入申报系统的，需将培训考核情况在评估报告“十二、其他需要补充的内容”进行补充。

辐射工作人员是否都佩戴个人剂量计

□是□否

共开展个人剂量监测  人。

辐射工作人员个人剂量结果是否异常或超过年剂量值管理限值（通常为5mSv/a）

□是□否

是否对辐射工作人员年受照剂量异常或超管理限值情况进行原因调查及处理

□是□否

个人剂量结果是否全部录入至全国核技术利用申报系统

□是□否

未录入申报系统的，需把个人剂量监测结果在评估报告“十二、其他需要补充的内容”进行补充。

是否定期开展辐射工作场所年度辐射环境监测

□是□否

辐射工作场所监测是否超标

□是□否

是否对场所超标情况进行原因调查及处理

□是□否

本年度是否发生辐射事故（事件）

□是□否

是否及时上报和处置

□是□否

是否及时修订了辐射事故应急预案（措施）

□是□否

是否开展了辐射事故应急演练

□是□否

报废射线装置是否已去功能化

□是□否

放射性废物是否有效处置

□是□否

是否开展辐射安全隐患自查工作

□是□否

自查发现的辐射安全隐患问题是否已整改

□是□否

生态环境主管部门现场监督检查是否提出整改意见

□是□否

生态环境主管部门现场监督检查提出的整改意见是否已整改

□是□否