机关各科室，直属各单位：

为了继续深入推进打击欺诈骗保专项治理行动，建立打击欺诈骗保长效机制，切实维护医保基金安全，确保基金合理、高效使用，根据《雷竞技官网入口app免费下载医疗保障局关于做好医疗保障定点医药机构专项治理的通知》（黔江医保〔2020〕6号）要求，特制定如下方案：

一、总体要求和目标

主要查处定点医药机构骗取医疗保障基金、违反价格规定乱收费及不合理诊疗等违法违规行为，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为。

二、治理时间

2020年5月至2020年10月

三、治理范围及内容

（一）治理范围。

1.定点医疗机构；

2.定点零售药店、诊所；

3.各乡、镇（街道）诊疗人次最多、费用最高的定点村卫生室1-2家。

（二）检查内容。

1.定点医疗机构重点检查内容。

（1） 空床住院、挂床住院、诱导住院、分解住院；

（2）虚构医疗服务、伪造医疗文书票据；

（3）超标准收费、重复收费、串换项目收费、比照项目收费、分解收费、虚增费用等；

（4）不合理诊疗；

（5）康复理疗项目（隔物灸、穴位贴敷等）是否按标准流程进行治疗、是否与医保物价收费项目的内涵相符;

（6）查看医院辅助检查相关设备是否正常运行，辅助检查设备上的检查信息与传入医保系统信息是否一致；

（7）2019年版国家基本医疗保险和生育保险药品目录执行情况；

（8）全面取消公立医院医用耗材加成落实情况；

（9）困难群众就医、医保待遇落实及医疗救助情况；

（10）新冠肺炎疫情期间是否存在突击开药、将门诊纳入住院等行为；

（11）2019年专项检查发现问题整改的情况；

（12）PSAM卡的使用情况；

（13）其他违法违规行为。

2.定点零售药店、诊所及村卫生室重点检查内容。

（1）虚构医疗服务、伪造医疗文书票据；

（2）进销存台账落实情况及建立台账时的期初数据是否真实；

（3）购进的药品、医疗器械等医保用品索取《增值税普通发票》 及随货同行单情况；

（4）医保刷卡的医保用品是否有《增值税普通发票》及其销售 货物清单（期初数据除外） ；

（5）是否存在医保刷卡的医保用品大于购进（含原有库存数据）数据、相关票据保管不善导致无法核对进销存数据的情况；

（6）医保系统是否实行内外网隔离使用；

（7）是否存在不核验参保人员身份，违规收集参保人员社会保障卡、空刷盗刷参保人员社会保障卡且造成医保基金损失的行为；

（8）是否存在为非定点零售药店或其他机构提供医保费用结算的行为；

（9）是否存在地址、名称、法人代表等基础信息变更或《营业执照》《药品经营许可证》已注销未及时到医保部门备案的情况；

（10）是否存在串换药品的行为；

（11）是否存在无相应资质的医师开具的中药饮片处方、销售中药饮片的行为；

（12）定点村卫生、诊所康复理疗项目（隔物灸、穴位贴敷等）是否按标准流程进行治疗、是否与医保物价收费项目的内涵相符。

（13）疫情防控期间定点药店是否有未按要求做好“退烧药”“止咳药”“抗腹泻药”购买人的信息登记、借机刷卡销售生活日用品的行为；

（14）是否存在连锁直营药店进销存系统数据无法与总部计算机系统数据库直连或计算机系统直连但数据不一致的情况；

（15）现场查看定点药店是否实现医保信息系统与药店收费系统实时结算，数据同步上传；

（16）其他违法违规行为。

四、检查分组

为确保专项检查工作有序开展、任务落实、责任到位，将检查成员分为两组，分别由各组组长负责具体实施，分组情况如下。

一组组长：云高举

副 组 长：马向东

成员：冉琼群、许令、罗应波、杨生伟、周静、林红、秦芬、韦丹。

二组组长：李世波

副 组 长：谢汉彬

成员：龚节英、王晓荣、张淋、向家春、黄玲、冉丹、龚辉、刘莱、杨寅。

五、检查对象

（一）第一组。

1.区级医疗机构。黔江区中医院、黔江区仁爱医院、黔江武黔医院、黔江骑士专科医院、黔江区妇幼保健计划生育服务中心、黔江区丽人妇产医院、黔江普兴中医医院。

2.基层医疗机构。黔江区城东街道社区卫生服务中心、黔江区城西街道社区卫生服务中心、黔江区城南街道社区卫生服务中心、黔江区冯家街道社区卫生服务中心、黔江区正阳街道社区卫生服务中心、黔江区濯水镇卫生院、黔江区阿蓬江镇卫生院、黔江区金溪镇卫生院、黔江区白土乡卫生院、黔江区太极乡卫生院、黔江区新华乡卫生院、黔江区鹅池镇卫生院、黔江区石家镇卫生院、黔江区水田乡卫生院、黔江区水市乡卫生院，及其所在辖区内诊疗人次最多、费用最高的定点村卫生室1-2家。

3.零售药店、诊所。城西街道、正阳街道、濯水镇辖区内医保定点零售药店、诊所。

（二）第二组。

1.区级医疗机构。黔江中心医院、黔江民族医院、黔江区创友骨科医院、黔江区东蓝医院、黔江区喜合医院、黔江武陵医院。

2.基层医疗机构。黔江区舟白街道社区卫生服中心、黔江区五里乡卫生院、黔江区蓬东乡卫生院、黔江区邻鄂镇卫生院、黔江区中塘镇卫生院、黔江区小南海镇卫生院、黔江区沙坝镇卫生院、黔江区黎水镇卫生院、黔江区黄溪镇卫生院、黔江区杉岭乡卫生院、黔江区黑溪镇卫生院、黔江区石会镇卫生院、黔江区白石镇卫生院、黔江区金洞乡卫生院、黔江区马喇镇卫生院，及其所在辖区内诊疗人次最多、费用最高的定点村卫生室1-2家。

3.零售药店、诊所。城东街道、城南街道、舟白街道辖区内的医保定点零售药店、诊所。

六、检查方式

（一）检查定医疗机构。

1.现场检查。一是通过核实在院病人身份信息、住院检查治疗情况，询问医生、走访病人等方式查看是否存在冒名住院、空床住院、挂床住院、诱导住院；二是随机抽查在院病历，通过查看病历、医嘱、检验检查单据和手术记录等与病人实际住院治疗情况及费用明细相核对，了解药品使用、康复理疗及辅助检查执行等情况；

2.病历审核。提取区级医疗机构2019年7月1日至检查之日费用较高的困难群众出院病历10人次、住院天数3天以内的病历20份；提取基层医疗机构费用较高的困难群众出院病历5人次、住院天数2天以内病历15份，通过病历抽审查看医疗机构是否存在违反服务协议的情况。

（二）检查定点零售药店、诊所、村卫生室。

1.现场抽查。随机抽查10-50种医保用品核对是否与进销存台账数据一致，建账的期初数据是否真实，是否能提供《随货同行单》等佐证资料；医保刷卡医保用品是否能提供《增值税普通发票》及其销售货物清单（期初数据除外）；医保刷卡数据（含中药饮片）是否大于购进（含原有库存）数据，是否存在因相关票据保管不善导致无法核对进销存数据。

2.现场核查。重点核查销售中药配方饮片是否存在无相应资质医师开具中药处方；是否存在将不属于药食同源的中药配方饮片作为单品销售；是否存在销售中药配方饮片记录与处方不符或未详细记录到处方所列每一味中药最小计量单位；连锁直营门店进销存系统数据是否与总部计算机系统数据库直连，数据是否一致。

七、工作要求

（一）分类监管检查。要针对不同类型的医药机构，在进行数据分析、日常管理中发现的问题和群众投诉举报的基础上，采取不同的检查方法，分类组织实施，确保检查查深、查细、查实，取得成效。

（二）严守工作纪律。检查人员应严格遵守工作纪律，不得对外透露具体行动信息，坚持廉洁自律，坚持客观公正、实事求是的原则，严格依法依规开展专项治理行动，对行动中发现的问题做到不掩饰、不回避、不隐瞒、不推诿、不护短。

（三）强化长效管理。以开展此次专项治理为契机，把解决当前问题与长远问题、显性问题与隐性问题、个性问题与共性问题、治标问题与治本问题结合起来，建立医保基金监管的长效机制。

（四） 严肃打击处理。要加大违规违约行为的打击力度，切实做到“曝光一批、关停一批、约谈一批”。畅通案件移送机制，紧密联合区公安、卫生健康、市场监管等部门，深入推进“一案多查”。

                                                           雷竞技官网入口app免费下载医疗保障局   

                                                               2020年5月22日